Potilastapaus 8.

Kohteeseen saapuminen, potilaan kohtaaminen ja ensisilmäys potilaaseen:

Kohdeosoite on vanhusten palvelusäätiön tukiasunto rivitalossa. Potilaan tyttäreksi esittäytyvä keski-ikäinen siististi pukeutunut nainen saattaa ensihoitajat potilaan luokse. Potilas kohdataan klo 10:45. WC:n märällä lattialla makaa laiha ja kalpea iäkäs mies. Potilas ei vastaa puhutteluun, mutta havahtuu selvästi kosketukseen ja ääntelee. Tajunnantaso selvästi alentunut, potilas ei avaa silmiä. Iho on kylmä ja kuiva. Radiaalispulssi tuntuu heikosti.
[Eteenpäin]

Kohteessa kysymättä kerrottua, 112 soittamisen pääasiallinen syy:

Tytär kertoo tulleensa isän luokse omin avaimin kun isä ei tullut avaamaan ovea. Tytär kertoo soittaneensa heti 112 löydettyään potilaan pesuhuoneen lattialta huonosti reagoivana.
[Eteenpäin]

Ensiarvio:

Tee päätös:

• Tarvitaanko hätäensiaputoimia, mitä ja miksi? [vastaus]
  
  ABC jotakuinkin stabiilit, joten ei aiheuta välittömiä toimia. Huono hereillä olo voi kuitenkin vaarantaa ilmatien ja kalpeus sekä heikko radialispulssi viittaavat verenkierron olevan heikentynyt. Varauduttava mahdolliseen potilaan tilan nopeaan heikkenemiseen!
• Onko tarvetta lisäyksiköille, perustele? [vastaus]
  
  Mikäli potilaan tajunnan, hengityksen ja verenkierron tila huononee lisäyksiköistä voisi olla hyötyä. Samoin jos potilaan hengitykstä joudutaan avustamaan tai ilmatien vaatii hallintaa. Lisäyksiköiden hälyttämistä tulee harkita.
• Onko kyseessä hätätilapotilas, miksi? [vastaus]
  
  Alentunut tajunnan taso ja heikon verenkierron merkit ovat selvä indikaatio kiireelliselle hoidolle. On hätätilapotilas.

Anamneesi:

65-vuotias tavallisesti virkeä mies, asuu yksin vanhusten palvelusäätiön asunnossa silmänpohjarappeuman aiheuttaman näkövammaisuuden vuoksi. Perussairauksina verenpainetauti ja krooninen eteisvärinä. Lääkelistalla Marevan forte erillisen ohjeen mukaan ja Orloc 10mg 1x1. Potilas omatoiminen ja itsenäinen tutussa ympäristössä, pärjää kohtalaisesti arjessa kotona. Suihkussa käyntiin tarvitsee apua. Liikkuu vaivattomasti kotona, toisinaan käyttää näkövammaisen keppiä. Kotona kykenee valmistamaan ruokaa ja huolehtimaan moitteettomasti omasta hygieniastaan ja lääkehoidostaan.

Tänään ollut suihkussa kotihoitajan avustamana klo 9:45. Nyt löydetty pesuhuoneen lattialta huonosti reagoivana. Oletettavasti potilas kaatunut, tästä aikaa korkeintaan tunti.
[Eteenpäin]

Status:

Hengitys tasaista, hidastunutta. Iho viileä, kuiva ja kalpea. Väsähtänyt, hidastunut. Silmät avaa kivulle, puhuu sanoja, väistää kivun. Raajoja liikuttaa spontaanisti, oikeaa puolta vähemmän. Ei noudata kehotuksia, ei kannattele raajoja. Takaraivolla on 4cm pitkä vuotava laseraatio.
[Eteenpäin]

Tarkennettu tilanarvio, mittaukset:

• SpO₂ 93%, HT 7 /min
• RR 206/140 mmHg, syketaajuus 87 /min epätasainen
• GCS 2+3+5 = 10
• Verensokeri 5,3 mmol/l

[Eteenpäin]

• Mikä on työdiagnoosi? Onko kyseessä AVH-epäily, miksi? [vastaus]
  
  Potilas on kaatunut ja lyönyt päänsä. Nyt tajunnan taso selvästi alentunut. Raajojen käytössä jonkinasteista puolieroa. Näiden perusteella AVH-epäily.
  
  Erityisesti antikoagulaatiohoidossa olevalla tulee herkästi epäillä vuotoa tajunnan alentuessa, päähän kohdistuneen vähäisenkin trauman jälkeen.
• Onko potilas liuotuskandidaatti, millä perusteella? [vastaus]
  
  Kaatumisesta aiheutunut traumaattinen kallonsisäinen vuoto vaikuttaa todennäköseltä. Kaatumisen ja neurologisten oireiden keskinäisestä syy-seuraussuhteesta ei kuitenkaan ole varmuutta. Päähän kohdistunut tuore trauma ja hoitotasolla oleva antikoagulaatiohoito ovat liuotushoidon vasta-aiheita. Potilas ei siis ole näillä tiedoilla liuotuskandidaatti.
• Mitä on tehtävä ennen sairaalaa, miksi? [vastaus]
  
  Lähtökohtaisesti AVH-protokollan mukainen ensihoito sekä potilan tilan vaatimat mahdolliset muut hoidot.
  
  Potilaan happeutuminen ja ventilaatio on korjattava mahdollisimman hyvin normaalitasolle mahdollisimman pian.
  
  Asentohoidolla ja pitämällä potilasta hereillä hengitystaajuus korjaantuu 12 /min tienoille. 3 l/min happilisällä SpO₂ nousee ad. 98%.
  
  Mikäli hengitystaajuus (ventilaatio) ei nopeasti korjaannu normaaliksi potilaan asentoa parantamalla ja potilasta hereillä pitämällä, täytyy harkita hengityksen mekaanista tukemista maskiventilaatiolla tai tarvittaessa invasiivisemmilla toimenpiteillä.
• Mihin potilas kuljetetaan ja mikä on kuljetuksen kiireellisyys? [vastaus]
  
  Potilaan hoitopaikka on lähimmässä sairaalassa, jossa on mahdollisuus tehdä pään TT-kuvaus ja antaa tarvittaessa liuotushoito tai lähettää vuotopotilas neurokirurgiseen leikkaukseen. Todennäköisen vuotopotilaan kohdalla suositaan hoitopaikan valinnassa neurokirurgiseen leikkaushoitoon kykenevää sairaalaa.
  
  Kuljetus hälytysajona. AVH-potilaat hyötyvät merkittävästi nopeasta kuljetuksesta ja nopeasta hoidon aloituksesta päivystyspoliklinikalla.
  
  Peruselintoiminnot selvästi uhattuna, joten kuljetus tarvittaessa lääkäriyksikön tukemana. Potilas hyötyy mahdollisimman nopeasta kuvantamistutkimuksesta ja hoidon aloituksesta. "Time is brain!"

Lopputulos:

Potilas kuljetettiin koodilla A 745 TYKS yhteispäivystykseen, jossa hänet vietiin suoraan TT-tutkimukseen. Kuvantamistutkimuksessa paljastui akuutti subduraalivuoto. Marevanin vaikutus kumottiin antamalla potilaalle Cofact 1000 IU i.v. ja neurokirurgi operoi subduraalivuodon.

Info: Subduraalihematooma

[Etusivulle]